☆杨显全律师服务经典案例
一、案例基本信息采集
案例类型：律师诉讼案例
业务类型：民事诉讼
法院判决时间:2018年11月10日
法院名称：威信县人民法院
代理律师姓名：杨显全
律师事务所名称：云南滇东北（威信）律师事务所
供稿：云南滇东北（威信）律师事务所 杨显全
检索主题词：医疗损害责任纠纷
二、案例正文采集
罗某亲属与某县医院医疗损害责任纠纷案
【案情简介】
2017年12月8日，姜某之夫罗某在家中摔伤，由姜某等陪同前往某县医院就诊。经查，罗某系左锁骨骨折。医院在当月11日对罗某进行锁骨复位内固定手术后，罗某于次日凌晨死亡。稍后县卫计局请昆明医科大司法鉴定中心对罗某的死因进行鉴定，鉴定意见为罗某死亡原因为术后神经元休克、呼吸循环衰竭死亡。另外还对医院所用药物进行鉴定，鉴定意见为送检（心血）未检出吗啡等毒物。因双方多次协商无果，姜某等提起诉讼。诉讼中医院申请前鉴定中心对罗某在诊疗过程中死亡是否与其医疗行为有因果关系，其在诊疗中是否存在过错进行鉴定。而姜某等因医院提供的病历存在大量改动不同意鉴定。后鉴定机构以送检材料存在真实性问题为由不予受理。
【代理意见】
我认为，原告亲属做锁骨手术的死亡与被告的医疗行为有因果关系，被告在医疗过程中存在过错，依法应当承担责任。
首先，被告未能对自己应该免责事由举证。
原告亲属来被告处就诊之事双方都是认可的，而其亲属的病情为左肩锁骨骨折。被告对患者进行手术后不到一天却突然死亡，被告有不可推卸的责任。按照《侵权责任法》第五十四条、第六十条及民事证据规则第四（八）项的规定，医院要免责就应该对其免责事由举证。但是被告并未举出这方面的证来。被告提供的昆明医科大学的两个鉴定，只是对死者的死因的鉴定，不是对其因果关系及双方责任大小的鉴定。如果都能证明损害责任大小和因果关系了，被告为何还要在诉讼中申请前述鉴定机构鉴定呢？（鉴定未被接受问题下面另说）
其次，篡改病历之为应推定为有过错。
《侵权责任法》第六十一条了医疗机构有“填写、妥善保管和提供病历义务”，法释（2017）20号第六条规定了病历资料的约20种范围。《医院病历书写基本规范》第一条规定：“病历是指医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片资料的总和。”在诉讼中，原告从被告处获得的病历资料，只有14页，而现在被告拿出来的却有102页。仅凭此就可看出未尽前述规定的义务。
除了未尽前述规定的义务外，被告提供的病历上还进行了多处改动。如改变医生及护士名字，改变用药剂量，改变医嘱及处置时间（处置医嘱在前，医生下医嘱在后），改变手术方案（如第9页上写滞麻，第10页上又写在无麻醉下进行手术）等。已使人无法看出医疗的全貌，故而无法鉴定，鉴定机构拒绝受理就是 这个道理。前述病历规范第7条、第22第、第28等都规定了病历不可涂改，如确因紧急出错需要改变时该如何办（如用双线划在错字上、注明修改时间、修改人签名等），都有详细的规定，违反了这些规定就是篡改病历。根据《侵权责任法》第五十八条第（三）项规定：“伪造、篡改或者销毁病历资料”就应推定医疗机构有过错。
综上所述，原告已提交了自己就医受到损害的证据，完成了举证责任（法释（2017）20号第四条），被告就应该按《侵权责任法》第六十条举出自己应该免责的证据（同上）。被告未依法举证，又大量篡改病历，根据《侵权责任法》第五十八条第（三）项的规定就应该推定为有过错，依法应该承担全部责任。
【判决结果】
一审法院依法判决被告对罗某的死亡承担赔偿责任，赔偿姜某等各项损失31万元。
【裁判文书】
法院审理认为，原告向被告支付了医疗费用，被告对原告亲属罗某进行了内固定手术，双方已形成了医疗合同关系，被告应该按照医疗规范的规定为罗某提供尽可能的医疗服务。罗某手术后在诊疗过程中死亡，但因被告为罗某诊疗病历中的医嘱存在大量手写改动，导致无法对罗某在诊疗过程中死亡与被告的医疗行为存在因果关系，被告在诊疗过程中是否存在过错及过错的程度进行鉴定。据此认定被告存在篡改病历资料的行为。根据《侵权责任法》第五十八条第（三）项：“伪造、篡改或者销毁病历资料的”，推定医疗机构有过错。故依法判决被告对罗某的死亡承担赔偿责任，赔偿姜某等各项损失31万元。
【案例评析】
本案的焦点在于举证责任及归责原则。根据《侵权责任法》第五十四条的规定可知，医疗损害责任实行的仍是过错原则。这也是民法上的普遍原则。但是为平衡医患双方专业及地位上的不对等，《侵权责任法》第五十八条又规定了过错推定原则。在该条规定的违反医疗规范等三种情况下推定医疗机构有过错。而本案被告的篡改、伪造病历就是其中一种。这是《侵权责任法》与过去证据规则不同的地方。证据规则第四条第（八）项规定的是一律由医疗机构承担免责举证责任，否则就推定医疗机构有过错而承担责任。这就演化出医疗纠纷一律实行过错推定的原则。侵权责任法对此进行了修正和完善，以过错原则为普遍原则，过错推定为补充原则。同时从《侵权责任法》第五十八条可推出，相应地增加了一此患者的举证义务，但是这有它的好处，就是为推定过错打下坚实的基础，省去了一些定性的麻烦。另外在《侵权责任法》第六十条还规定了医疗机构不承担责任的三种情况，但是须医疗机构举证。这就很好地平衡了医患双方的利益。
【结语和建议】
医疗损害责任纠纷是特殊的民事案件。它的特殊性在于既适用普遍归责原则，又辅之以过错推定原则。至于什么情况下适用普遍归责原则，什么情况下适用过错推定的特殊原则，要视情况而定，不能一概而论。
就本案而言，因被告对病历大量改动而不见原貌，被告根本未按《医院病历书写基本规范》的相关规定办，这就符合篡改病历的特征，也就可适用前述的推定过错原则。这就需要我们特别注意新法与旧法、上位法与司法解释的变动与衔接。
其次，代理此类案件，要重点注意一些与案件相关的部门规章，如《医院病历书写基本规范》等，这对办案是大有帮助的。很多时候案件的突破点就在这些规章和文件中。
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